El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) consiste
en una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
un edema agudo inflamatorio de pulmón, con aumento de
la permeabilidad capilar y consiguiente pasaje de fluidos
al intersticio pulmonar y luego a los espacios alveolares.
La consecuencia es la aparición de shunt intrapulmonar,
es decir, de poblaciones alveolares perfundidas pero no
ventiladas; provocando hipoxemia profunda refractaria a
las altas fracciones inspiradas de oxígeno (FIO2
), pero
que responde a la utilización de presión positiva de fin
de espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure).
Leticia Victori, 2015http://fstenrestric.blogspot.com.co
Referencia:
ELISA ESTENSSORO,ARNALDO DUBIN.2016.SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO.MEDICINA (Buenos Aires).
Ventilación Mecánica en paciente con SDRA
La ventilación mecánica es esencial para mejorar la oxigenación, en este tipo de pacientes, los objetivos son:
a- Mantener ventilación
- PaCO2 < 60 mmHg, para pH > 7.25.
b.- Optimizar reclutamiento alveolar
- Uso rutinario de PEEP (5-15 cmH2O) para SatO2 > 85% con FiO2 < 0.6
- Niveles mayores de PEEP (>15 cmH2O) si Pa/FiO2 < 100 o pacientes con alta
reclutabilidad.
c.- No inducir daño pulmonar
- Limitar volumen corriente (Vt ≤ 6 ml/kg)
- Limitar presión meseta (< 25-35 cmH2O)
- Limitar presión de distensión (< 15-20 cmH2O)
Baby lung y reclutamiento alveolar
Los exudados algodonosos difusos en la radiografía de tórax junto a las altas presiones observadas en la vía aérea de los pacientes con SDRA, sugerían un parénquima pulmonar rígido. Gattinoni y cols. analizaron cuantitativamente mediante tomografía computarizada (TC) los pulmones de pacientes con SDRA severo, encontrando que el compromiso era muy heterogéneo y el tejido con aireación normal estaba disminuido (Figura 1). En consecuencia, en el SDRA se está frente a un pulmón fisiológicamente pequeño, y no rígido, con una menor superficie disponible para el intercambio gaseoso [7]. Así, el uso de volúmenes corrientes (Vt) suprafisiológicos (>8 ml/kg) en un paciente con un baby lung es capaz de sobredistender y generar gran tensión y elongación del parénquima pulmonar, siendo éste el principal mecanismo causante del daño inducido por la ventilación mecánica.
Estrategias de alto PEEP o Máximo reclutamiento
Varios artículos no demostraron diferencias en la sobre vivencia del paciente. Los pacientes con bajo potencial de reclutamiento pudieron fácilmente presentar sobredistencion y daño del tejido sano con el uso de altos noveles de PEEP. Sin embargo La estrategia de PEEP elevado en los dos estudios más recientes tuvo menos episodios de hipoxemia refractaria, definida terapia e rescate.
Ventilación Protectora:
El primer principio en el tratamiento del SDRA es diagnosticar y tratar la causa. El resto descansa en el control sintomatico, que incluye un adecuado soporte ventilatorio, hemodinamico y nutricional. Es importante decir que ninguna modalidad ventilatoria ha demostrado ser superior, por lo que cualquiera de ellas puede ser aplicada mientras cumpla los principios basicos de ventilación protectora.
Unas estrategias que se puede mencionar son.
- Subir la ventilación y poner el paciente en posición prona
-Poner el paciente en posición prona y luego subir la ventilación
-Cambios de posición
Notas de la clase de profundización 2 en ventilación mecánica en paciente con SDRA la cual podemos encontrar los parametros utilizados en este tipo de pacientes.
Uno de los puntos claves en el manejo ventilatorio es la evaluación de la mecánica pulmonar para optimizar estos parámetros.
Vt: igual o menor 6 ml/Kg, de modo de mantener presiones meseta bajo 30, e idealmente bajo 25 CmH2o
FR: Regularla para normo o leve hipercapnia aumentándola hasta 30 o 35 ciclos por minuto.
Saturación de 02: sobre 85%
Maniobras de Reclutamiento Alveolar:
Las maniobras de reclutamiento alveolar consiste en la aplicación de altas presiones sobre la vía aérea por periodos breves de tiempo. Esto se logra llegando a presiones inspiratorias superiores a 35 o 45 cmH2o, con lo cual nos acercamos a la capacidad pulmonar total, que es la máxima elongación que soporta el citoesqueletopulmonar. Si bien producen mejoría transitorias en la oxigenación en la mayoría de los pacientes con SDRA , también causan sobredistencion y disminución del débito cardíaco y la presión arterial.
Posición Prona:
La posición prono disminuye las fuerzas compresivas sobre las zonas dependientes del pulmón, optimizando el reclutamiento alveolar y mejorando la relación ventilación perfusión. De esta forma, la inflación regional es mas uniforme distribuida, disminuyendo el gradiente de presión traspulmonar, pero se debe tener cuidado ya que la mayor consecuencia de pronar un paciente es la inestabilidad hemodinamica que puede presentar.
Dr. Guillermo Bugedo Thttp://publicacionesmedicina.uc.cl
Miriam Lorena Gusman 2016 www.youtube.com/watch?v=KcayRyLwSpo
UNA PRESENTACION SOBRE GENERALIDADES EN SDRA
Referencia:
Dr Guillermo Bugedo, Alejandro Bruhn. Ventilación Mecánica en el paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.
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